Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Горелкина Наталья Александровна

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)
(форма)
АНКЕТА

ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ

Место
для
фотографии

1. | Фамилия | Петрова | |
| Имя | Инна | |
| Отчество | Васильевна | |

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Фамилию, имя и отчество не изменяла или
Фамилию Сидорова изменила на Петрову в связи с регистрацией заключения брака в городе Владимире 01.03.1995

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

12 апреля  1975 года
село Алексино Кольчугинского района Владимирской области

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | Гражданка Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

Высшее. Владимирский педагогический институт, 1997 год. Диплом УВ № 12345. Филология. Учитель русского языка и литературы

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

1) Послевузовского образования не имею.
2) Окончила аспирантуру в 2003 году во Владимирском педагогическом институте, имею ученую степень кандидата филологических наук

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Владею английским языком: читаю и перевожу со словарем,  языками народов Российской Федерации не владею

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

Советник государственной гражданской службы РФ 3 класса, распоряжение губернатора Владимирской области от 21.05.2005 №123-абв     или
Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | Судима не была

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Допуска к государственной тайне не имею   или
Имела допуск к государственной тайне в период работы в «Научно-исследовательском институте приборостроения» формы _____, дата

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием
организации

Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступления | ухода | |

09.1992

07.1997

Студентка Владимирского государственного института

г. Владимир,
ул. Гагарина  д. 15

08.1997

12.2000

Учитель русского языка и литературы МОУ СШ №35 г. Владимира

г. Владимир,
ул. Первомайская д.25

12.2000 | 01.2001 | Временно не работала | г. Тула ул. Седова д. 17 кв. 28

02.2001

по наст. вр.

Учитель русского языка и литературы, заместитель директора по учебно-воспитательной работе МОУ «ЦО №100»
 г. Тулы

г. Тула ул. Дм. Ульянова д.56

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Почетная грамота главы администрации города Тулы, 2019 г. или

Государственных наград, иных знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя,
отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

отец | Сидоров Иван | 17.09.1949 | Умер 01.01.2011 |
| Васильевич | г. Смоленск | |
мать | Сидорова | 02.02.1950 | Пенсионер | г. Тула ул. Гагарина
| (Афанасьева) | г. Орел | | д. 25 кв.31
| Валентина Петровна | | |
супруг | Петров Сергей | 04.07.1974 | МОУ «ЦО №100» | г. Тула ул. Гагарина
| Сергеевич | г. Покров | г. Тула, учитель | д. 25 кв.31
| | Владимирской | истории |
| | области | |
дочь | Петрова Анна | 09.10.1996 | МОУ «ЦО №100» | г. Тула ул. Гагарина
| Сергеевна | г. Владимир | г. Тула, | д. 25 кв.31
| | | учащаяся |
сын | Петров Иван | 01.10.2014 | МОУ «ЦО №101» | г. Тула ул. Гагарина
| Сергеевич | г. Тула | г. Тула, | д. 25 кв.31
| | | воспитанник |
сестра | Смирнова | 01.12.1985 | ООО «Удача» | г. Владимир
| (Сидорова) | г. Владимир | г. Владимир, | ул. Мира
| Анна Ивановна | | Менеджер по | д.2 кв.21
| | | продажам |
супруг | Смирнов | 02.12.1983 | ОАО «Сталь» | г. Владимир
сестры | Олег | г. Владимир | г. Владимир, | ул. Мира
| Олегович | | главный | д.2 кв.21
| | | инженер |
супруг | Иванов | 03.11.1973 | Брак расторгнут _______, сведений
(бывший) | Иван | г. Владимир | о бывшем супруге не имею,
| Иванович | | связь с ним не  поддерживаю
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  родственников, постоянно проживающих за границей и (или) 
(фамилия, имя, отчество,
оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  2000 г. Италия - туризм

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  1) Невоеннообязанная

2) Военнообязанная, медицинская сестра

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  300001 г. Тула ул. Гагарина д. 25 кв. 31, фактически проживаю по тому же адресу

телефон домашний: 30-65-60, телефон мобильный:  

е-mail:

18. Паспорт или документ, его заменяющий  паспорт гражданина Российской Федерации  7000 
(серия, номер, кем и когда выдан)
000000 выдан УВД Владимирской области 12.05.2000

19. Наличие заграничного паспорта  000 000 выдан УВД города Тулы 12.05.2004
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

111-111-111 11

21. ИНН (если имеется)  111222333444
11
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  в 2018 году прошла курсы повышения квалификации в ФГБОУ  ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ» по программе «Управление государственными и муниципальными закупками» 

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
« | | » | | 20 | | г.	Подпись |

М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

« | | » | | 20 | | г. | |
| | | | | | | (подпись, фамилия работника кадровой службы)